201112291.gif壞膽固醇高怎麼辦?標靶新藥助控血脂達標

現代人三高問題普遍,以台灣本土資料來說,三高引起的心臟疾病、腦中風、高血壓、糖尿病、腎病造成的死亡人數遠大於一般最害怕的癌症。但相較於高血壓、高血糖,一般民眾普遍對高血脂風險認知不足。

一般而言,血中總膽固醇正常指數應介於130-200mg/dL之間,當總膽固醇超過200mg/dL,或是壞膽固醇(LDL)超過130mg/dl時就算高血脂。血中膽固醇過高,會堆積在動脈血管壁內層,使血管壁變厚變硬、血管阻塞,容易產生中風、心肌梗塞、猝死等危機。

以美國的資料來說,血中總膽固醇超過244 mg/dL時,冠心病的致死風險為膽固醇182 mg/dL以下的3.4倍;血液中總膽固醇濃度每下降10%,冠狀動脈心臟病的得病風險可減少20-30%。

而對於曾罹患心臟病、腦中風、糖尿病者,壞膽固醇控制要更加嚴格,只要高過70mg/dL就屬超標,甚至有些學會對同時有這些疾病的患者建議要把壞膽固醇降到55mg/dL以下。

這些病人接受 statin 類藥物治療後,總膽固醇濃度每下降10%,死亡風險可減少15%。

雖然目前美國放寬對飲食中膽固醇攝取量的建議,但這並不表示可忽視血中膽固醇的重要性。因為血中膽固醇有兩個主要來源,一部份是由身體自行合成產生,另一個來源則是食物,如果經由食物增加膽固醇攝取,身體就減少膽固醇合成。

所以,就算完全不吃膽固醇飲食,也只能把血液裡的膽固醇降到某個程度而已。

因為飲食的影響變少,所以可以放寬飲食攝取方面的限制;但是血中膽固醇過高,還是照樣會阻塞血管,容易產生中風、心肌梗塞、猝死等危機。因此對這些高危險群病人而言,如果飲食調整的幫助有限,膽固醇藥物的治療和持續使用便相當重要。

依台灣資料統計一般成年人約有二成是高血脂患者,而心臟病患者中更高達60%以上合併有高血脂問題,若在飲食及運動控制3個月後,膽固醇指數仍超標,臨床會使用statin等口服藥物治療。

多數患者可因此將血中膽固醇指數控制在標準內;但是有些患者是遺傳性的家族性高血脂症,先天的血脂濃度比ㄧ般人高,治療後血脂濃度仍無法達標;有些患者使用口服藥物產生副作用而無法繼續治療;有些患者即使使用高劑量藥物仍未達治療標準,這些病患都長期處在高心血管疾病風險的狀態中。

以往這些患者常陷入無藥可用的困境。目前衛福部已核准新一代降壞固醇標靶新藥PCSK9抑制劑針劑,能有效降低壞膽固醇,可幫助這些口服藥物不適應,或是治療後改善幅度仍不理想的高風險患者遠離心血管疾病的再發風險。

醫療研究發現,一種稱為PCSK9的酵素與壞膽固醇的代謝息息相關。PCSK9酵素主要由肝臟合成,會阻礙壞膽固醇的代謝,造成體內壞膽固醇數值上升。而這些PCSK9抑制劑藥物可精準抑制PCSK9,進而可使血中壞膽固醇數值下降。

近期這些標靶新藥PCSK9抑制劑針劑治療報告出爐後,顯示安全性及治療效果皆佳,對於急性或重症心血管疾病病患、無論是對使用statin藥物有副作用,或是標準治療後膽固醇指數仍控制不佳的患者,是很好的新選擇。

該抑制針劑目前可兩週或四週注射一次,使用的針頭比一般血糖控制針頭更細、疼痛度低且不需抽藥,使用上比較方便。目前雖健保局仍無給付但針對高風險族群使用,可增強血脂控制以達更加優秀的長期疾病預防及控制效果。(摘自華人健康網20180120)

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問號3.gif新一類降血脂藥-PCSK9 抑制劑

降低低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)已成為動脈硬化性心血管疾病 (Cardiovascular disease, CVD)在臨床上預防和治療的基石。在過去的幾十年中,statin 類藥物是用於降低 LDL-C 最有效的藥物。

然而,仍然有許多患者在治療有所限制,包括了因耐受性不良或其他原因無法使用 statin,如家族性高膽固醇血症患者等。

因此,臨床上需要更安全和強效的降低 LDL-C 藥物。在臨床試驗中, Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9)抑制劑是新一類的藥物,臨床上已證實可有效降低 50-65% 的 LDL-C 和良好的安全性及有效性。

作用機轉

PCSK9 是一種分泌型絲氨酸蛋白酶,屬於絲氨酸蛋白酶中枯草桿菌蛋白酶家族的一員。主要由肝臟合 成,但是在腸道及腎臟也可以發現。

由 signal sequence、pro-domain、catalytic domain 和 C-terminal domain 四 部份組成。它產生於內質網,在高基氏體修改成 pro-domain 後被釋放到循環系統。 PCSK9在肝細胞中製造,以非活化的方式存在,但一旦釋放 到血液中,它就會被活化去結合 LDL 受體。

PCSK9 與 LDL 受體結合後,透過細胞內噬作用而進入肝細胞, 並經過一連串的反應,使得肝細胞上表現的 LDL 受體減少。

而過多的 LDL 若沒有辦法與 LDL 受體結合, 故血脂肪就無法降低。 新一代降血脂藥 PCSK9 抑制劑,屬於單株抗體,它可以讓 LDL 受體重複利用,使 LDL 受體與更多的 LDL 結合,進而達到降低體內 LDL 濃度。

Statin 類藥品是目前降低 LDL-C 防治心血管疾病的最主要和最有效策略。

PCSK9 inhibitor 是其中快速發 展的新藥,許多大規模的臨床人體試驗正在進行著,現有的研究結果顯示它能有效降低 50-65%的 LDL-C 和 良好的安全性及有效性,似乎有改善不良心血管事件預後的趨勢。

雖然,現在 PCSK9 inhibitor 無法替代 statin,但是其有希望提供遺傳性高膽固醇血症、statin 治療達標率不足以及不能耐受 statin 治療的患者新的 治療選擇,以減少高危人群心血管疾病的風險。(摘自壢新藥訊20161215)

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