201604141認識 "心臟衰竭"

定義

心臟衰竭是一種臨床徵狀的表現,心臟由於某種致病機轉或併發症導致本身充血功能(舒張性功能)失調或收縮功能故障,無法提供足夠的血量供應身體各部份如腎臟,大腦等組織器官正常代謝的需要,進而導致這些器官功能發生問題。

常見的特徵會表現在骨骼肌(容易肌肉疲勞),肺部(運動甚至休息時呼吸困難)或腎臟(體內鹽分及水分堆積)。

致病原因

包括:冠心病、高血壓、心肌病變或心肌發炎、心瓣膜病變、先天性心臟病、過去有心肌梗塞之病史、嚴重貧血、甲狀腺機能過度亢進、腳氣病(beriberi)、嚴重肺部疾病、糖尿病等。

致病機轉

心衰竭初期由於各種代償機制維持身體其他器官的生理功能而使患者在罹患早期沒有徵兆經過日積月累這些代償機制逐漸對心臟尤其在心室部位造成二度傷害心室生理與型態受到改變直到心臟本身功能嚴重喪失且其他代償機制無法彌補而導致多重器官衰竭甚至死亡。

依病程演進分類

當心臟擠壓血液的力量無法產生足夠血壓,導致灌流至身體組織的血液量不足,心臟衰竭便開始出現症狀。

階段A:

有產生心衰竭的危險(高血壓,冠狀動脈疾病,糖尿病,酒精濫用,風濕性心臟病病史,心肌病變家族史等),但是還沒有出現心臟結構上的變化。

階段B:

心臟開始出現構造外觀上的異常(左心室肥大,擴張,收縮力減退,瓣膜性疾病,心肌梗塞等),但是還沒有出現臨床的症狀。

階段C:

除了上述的心臟結構外觀的異常外,患者出現呼吸困難,容易疲勞倦怠等症狀,但是經過藥物治療後這些症狀會消失。

階段D:

患者需要持續住院接受一系列且專業的治療來維持喪失收縮力的心臟,上述的治療包括持續注射昇壓藥物,機械性體外循環的支持,心臟移植,或是緩和治療 (hospice care)。

依功能性分類

至於在日常生活的型態方面有另一種分類方式,依照紐約心臟協會標準委員會(New York Hear Association functional classification)按功能性分類可分為四級:

第一級:

身體活動不受限制,普通的身體活動不會引起過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛。

第二級:

身體活動輕度受限制,可以從事日常活動(如行樓梯、掃地);若作劇烈運動,就會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛。

第三級:

身體活動明顯受限制,休息時會緩解,但是從事日常的輕微活動(例如行樓梯、掃地)也會導致疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛。

第四級:

執行任何身體活動都會不舒服,甚至躺在床上或站著不動時,也會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛。

症狀

1.呼吸困難:

身體活動即發生呼吸困難,嚴重時甚至躺在床上或休息也會感覺呼吸困難。

2.端坐呼吸:

嚴重的心臟衰竭病人平躺時會感到呼吸困難,需藉著坐起來或墊高枕頭才得以緩解。

3.陣發性夜間呼吸困難:

病人易從睡夢中驚醒,呼吸較費力且有喘鳴聲,需藉著坐起來或打開窗戶呼吸新鮮的空氣來緩解。

4.陳氏呼吸:

在嚴重心臟衰竭病人身上,會發生一種呼吸暫停與快速呼吸交替進行的呼吸型態。

5.咳嗽:

因有大量的液體蓄積在肺分枝內,而刺激黏膜所致,可能是乾咳,也可能咳出大量帶泡沫及含血絲的痰。

6.腦部缺氧:

可能是由於心輸出量減少,引起腦部血流不足,導致的大腦功能受抑制(如焦慮、不安、記憶力受損、作惡夢、失眠或頭暈等症狀)。

7.下肢水腫:典型事發生在雙側踝部。

8.可能導致肝腫大,易出現右上腹疼痛的症狀。

9.食慾減少:

因右心衰竭造成肝鬱血、肝腫脹,造成右上腹部腹脹情形而影響食慾。

檢查

一.心電圖(electrocardiogram簡稱EKG或ECG):

這個試驗是用來測量心跳的速率和規律性。它可依顯示出您曾有心臟病或心臟抽喞血液的內腔壁(心室)是否變厚。

二.胸部X光:

胸部X光可以攝取您心臟和肺臟的影像。可以顯示出您的心臟是否肥大、您的肺部是否積水、或您是否有其他肺病。

三.心臟超音波(echocardiogram)

是一種診斷心臟衰竭非常有效的檢查,這種檢查是利用超音波來建立心臟的影像。它可以顯示出您心臟充滿血液和將血液抽喞至身體的其他部位。他也可以顯示您心臟肌肉有沒有正常地收縮。您的醫師會利用這個檢查來衡量您心臟部會是否有損害或導致沒有正常工作的原因。這是非常重要的檢查因為心臟可能會有超過一個區域損害並造成心臟衰竭。

四.24小時心電圖監視器(Holter monitor一種隨身攜帶的心電圖)

做這種檢查,有一種叫做侯特(Holter)監視器的小盒子附有電極貼片,這些貼片會貼在您的胸部。盒子可能掛在您的頸部或腰部。本監視器是24小時隨身攜帶並且在日常活動中連續紀錄心臟的節律。

五.心臟血液循環掃描(Cardiac blood pool scan放射性心室造影術或核子掃描)

將放射性影像劑以靜脈注射入體內,描繪出心臟內腔和導入心臟血管的輪廓。這種檢查可以顯示心臟抽喞血液至身體其他部位的情形。

六.心導管(Cardiac catheterization):

將一條細而可灣曲具有彈性的管子(導管)經由鼠蹊或手臂的動脈穿入而到達冠狀動脈。這種檢查可讓您的醫師調查您動脈的內部是否有任何阻塞。您的醫師可利用來測量心臟內腔的壓力和血流,採集心臟的血液檢體,和經由X光檢查心臟的動脈。

七.冠狀動脈血管造影術(Coronary angiography):

這個試驗通常和心導管一起施行。這種試驗是將顯影劑透過導管注入冠狀動脈。您的醫師可以觀察到血液流經過心臟。顯影劑也可能注入心臟內腔來評估您心臟抽喞功能。

八.運動心電圖:

這個試驗將檢查您的心臟在高度負荷下需要更多氧氣時抽唧功能的狀況。在試驗之前、運動過程中及試驗後同時記錄心電圖和血壓的讀值來觀察您的心臟對運動的反應。

第一次的心電圖和血壓讀值作為基準線。其他的讀數於您走在運動跑步機上或踏運動腳踏車時做紀錄。試驗將持續,一直達到醫師為您設定心跳數為止。假如試驗過程中胸痛發作血壓急速升高或其他不適症狀,試驗將立即中止。監測將持續到您運動過後10-15分鐘或直到您的心跳回復至基準線為止。

九.甲狀腺功能試驗:

這是檢查甲狀腺功能最常用的手續。包括血液檢查、各種影像取得步驟和刺激甲狀腺功能。這些檢查非常重要,因為不管是甲狀腺功能過高或過低都可能是造成心臟衰竭的主要原因。 

治療

由於心臟衰竭的變化牽涉到許多不同的生理機制,近年來治療的策略會根據患者的狀況採取多方面的介入方式。

心臟衰竭的患者應該遵照醫囑服用藥物治療,包括利尿劑,血管緊縮素轉化酶抑制劑(ACEI),乙型阻斷劑(β-blocker)及毛地黃(digitalis)等。

照護原則

一.限制與減少活動

鼓勵多臥床休息,避免感冒、貧血及減輕情緒上的壓力,以減輕心臟的工作負荷。

二.休息和活動:
1.輕度心臟無力的病人,可以照常上班,但是要多休息,減少身體的活動。
2.嚴重心臟無力的病人,應臥床休息以減少心臟的負擔,如果有呼吸困難的情形,除了使用氧氣之外,可將床頭搖高或是利用床旁桌伏趴桌面休息。
3.保持心情愉快,不可太勞累。
4.臥床休息時應常翻身,增加四肢的活動,並且配合深呼吸運動,使肺部擴張,減少肺炎的發生。

三.限制液體及鹽分的攝取:

1.食物中的鹽分一天勿超過3-5公克(約一小湯匙)

病人可利用鹽的代替品(如一公克鹽=6cc醬油=3公克味精=5cc黑醋)加入食物內,以取代餐桌上的調味鹽,使低鈉食物較為可口。但是許多鹽的代替品含有鉀,因此使用時必須考慮腎臟的情況。

2.水份一天勿超過1000-1500ml/天,以免加重心臟負荷。

3.太胖的病人

應減少三餐的飲食量、限制醣類(如:巧克力)和動物性的油脂(油炸的東西,如:油條、炸雞),減少體重以減輕心臟負擔;避免食用高鹽及醃製品,如滷味、鹽、醬油、醬菜等食物,因上述食物會使水份在身體蓄積;水、果汁、湯汁過份攝取易造成水份蓄留增加,故每日攝取量與排出量應平衡。

四.限制訪客:

因為親友來訪會減少病人休息的時間,有時會增加病人心情的激動,無形中增加心臟的負擔,所以應適度的限制。

五.大小便的排泄:

大便時不可用力,以免增加心臟的負擔,所以有大便不順時,要告知醫護人員,並採取高纖食品及依醫師指示服用適當的軟便劑。

日常生活和保健:

1.當病情改善時

在醫師的允許下,不必限制太多的活動,可以下床活動。

2.病情較輕者

一般可照常工作,但是勞力性工作應避免,如駕駛員及粗重工作者宜考慮換工作。

3.飲食:
(1)少量多餐:採低膽固醇,低鈉飲食。
(2)多吃含纖維素的食物,保持大便的通暢,避免閉氣用力。
(3)如果體重超過,應控制三餐的飲食及熱量,維持正常體重。
理想體重換算:男生:(身高-80)×0.7;女生:(身高-70)×0.6
(4)吃完飯後,不可立刻工作,應休息30-60分鐘使心臟休息。
(5)每日應測量體重,若一週內體重增加1.4公斤以上或有臨床症狀不適時,應節制飲食並且早日就醫。

4.戒菸及避免吸二手菸:

吸菸會使血管收縮且易造成冠狀動脈疾病,故應禁止吸菸,以免增加心臟的負擔。

5.保持規律的生活:

早睡早起,最好上午及下午各安排一次短暫休息及睡眠。

6.維持愉快的心情,遠離興奮、緊張、生氣的情況,以免增加心臟負擔。

7.避免太冷太熱、溫差太大、空氣不好的環境,如洗三溫暖,進出冷氣房。

8.女性應盡量避免懷孕,以免增加心臟負荷,加重心臟衰竭症狀。

9.出院後應按時服藥及回診

10.觀察有無復發症狀:

如有呼吸急促、咳嗽、下腹腫脹、下肢水腫、無法採半坐臥休息時應迅速就醫。

11.建議家屬熟悉心肺復甦術,以增加病人猝死時急救的成功機會。

(整理自各醫學雜誌,期刊,各醫院衛教等)

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