201009294.jpg淺談-下肢深層靜脈栓塞

定義

深層靜脈栓塞簡單的說就是離心臟最遠端的下肢靜脈管內,因為血液凝結成份、血管壁平滑性或血流動力等因素,加上某些疾病或不明原因,造成改變,形成血栓塊阻止靜脈血迴流,就像高速公路塞車一般,整個靜脈循環動彈不得。

這種靜脈血栓最常發生於下肢靜脈管,尤其是在長時間無法活動時;舉例來說,美國副總統高爾在一次長途飛行中,就很不幸地罹患此症,而有些靜脈血栓會形成栓塞子,繼續上行,造成肺血管阻塞(肺栓塞 Pulmonary emboli),以致紅血球無法氧合,此時病人會感覺呼吸困難、胸痛或咳血等,嚴重者甚至會休克死亡,這種患者大部分發生在飛機經濟客艙的乘客,所以被稱為"經濟艙症候群"。

危險因子

年過四十歲、肥胖、最近有血栓或有血栓之家族史、惡性腫瘤、血液疾病、心血管疾病(充血性心衰竭、心肌梗塞等)、臥床的病人(如中風、大手術後,特別在髖部或膝部手術)、靜脈曲張、妊娠口服避孕藥。

1.重度

下肢或髖部骨折,髖關節或膝手術,嚴重外傷,脊椎損傷。

2.中度

化學治療,鬱血性心衰竭或呼吸衰竭,惡性腫瘤,荷爾蒙治療(如口服避孕藥、荷爾蒙替代療法),懷孕,癱瘓性中風。

3.輕度

不動(如臥床超過3天、飛行大於8小時),腹腔鏡手術(如膽囊切除術),肥胖,高齡。

病因

可尋問是否有任何深部靜脈血栓栓塞或外傷的病史以及任何靜脈曲張或慢性靜脈功能不全的家族病史。常有患者會抱怨下肢腫脹、疼痛、皮膚刺激或靜脈曲張。

腿部的疼痛通常被描述為遲鈍性的疼痛;在每天傍晚快結束時會加劇,且常常在運動或是腳部抬高後可以減緩。

在嚴重時可以感受到在走路時產生急性的猛爆性的疼痛(靜脈性痛性跛行,Venous Claudication);若完全閉塞時,特別是大靜脈,可以導致肢體的發紺變色及嚴重的水腫,但很少導致靜脈壞疽。

若阻塞在較為大條的靜脈,如膈靜脈,約有每天 50%的機率病人會導致危險的肺栓塞甚至腦中風。

症狀

臨床表徵為有緊和疼痛感、水腫、腿圍變大、小腿腹壓痛等。不同於膝部腫脹之疾病,通常發生在長時間保持腿部於同一姿勢之後,常單側發生。這些症狀可能在旅行之中發生,但是有些亦可能在幾個小時或甚至幾天後發生。

而有一部分病人可能沒有上述的臨床症狀,而是以其相關的併發症表現,臨床最常見的合併有致命性的併發症是肺栓塞,若堵塞的是較細小血管,會造成局部肺實質梗塞壞死,若塞在肺動脈等大血管入口,則會引起右心室搏出量不足,有時還會導致猝死。

急性肺動脈栓塞症狀包括:呼吸困難、胸痛、暈厥、咳血、咳嗽、肋膜痛和心悸等,急性呼吸困難最常見,發生率達80%以上。

診斷

過去深部靜脈栓塞的病人常需靠靜脈攝影等檢查,打入顯影劑經X光照射後方可得知栓塞部位。

現在靠著彩色杜卜勒超音波,醫師們可以輕易地看到栓塞的部位以及阻塞的程度。

在一些高階的超音波儀可以清楚地看到血管內皮,甚至利用電腦軟體的處理,將所得的血管影像組合,形成三度空間的血管叢分佈圖。

治療

內科是以血液溶解劑或抗凝血劑治療,而外科部分可以手術取出血栓。

醫師會視病情嚴重程度判斷是否需要住院接受治療及檢查,治療的原則是臥床休息、患肢抬高,視病人情況使用抗凝血劑或血小板抑制劑。

1.肝素(Heparin):

用來預防血塊增大。常以Heparin稀釋後做靜脈點滴注,需定期監測部分凝血酶原時間(PTT)。 若有血尿、皮下瘀青、流鼻血及牙齦出血等症狀出現,應立即告知醫師;避免施行肌肉注射及侵入性技術以防出血。

2.抗凝血劑Warfarin sodium(Coumadin®)

可抑制需維生K的凝血因子之合成,可用以預防及治療靜脈栓,一般在急性期過後,即改以長口服,應避免喝酒、觀察皮膚及尿液顏色,定期監測凝血酶原時間(PT)。

3.纖維蛋白溶解劑:

應注意過敏及出血反應。

4.外科治療:

目的在取出血栓,以預防致命性肺栓塞。有以下兩種治療方式:

(1)靜脈血栓切除術:以導管進入阻塞的靜脈清除血栓。

(2)在下腔靜脈放入傘狀或Greenflied過濾器:可預防血栓脫落進入右心。

一般經過治療之後症狀都可得到改善,而除非有併發症產生,如患肢缺血壞死及肺栓塞,否則並不建議開刀治療,出院後除了需要用上述預防深部靜脈栓塞的方法之外,仍需門診長期追蹤治療,甚至也需要長期服用藥物以預防再發。

若抗凝血劑藥物使用仍常併發肺栓塞等併發症時,可能需開刀植入下腔靜脈過濾器(IVC filter)。

預防

國外研究顯示,只要在靜止不動情況下維持坐姿兩小時,小腿的血液黏性增加 17%,提高肺動脈栓塞的機會,因此,常常久坐不動者,都是高危險群。

為避免經濟艙症候群症狀出現,因搭乘長程交通工具或工作需要長時間坐著的人,要多起來走動走動,或在座位上儘量伸展背部和腿部肌肉,以保持血液循環的暢通。

此外,多攝取水份,避免含酒精飲品或茶、咖啡等刺激性飲料,穿著寬鬆、舒適的服裝等都是避免的方法。

對於屬於高危險群的人(如長期臥床),下肢抬高及穿著彈性襪可以預防深部靜脈栓塞的發生,而普通人則儘量避免久站、久坐的姿勢,若不得已也應盡量避免長時間維持同一姿勢。

生活上注意事項

1.增進血液之回流:

病人可依據醫囑臥床休息,抬高患肢;下床時應穿彈性襪,以增進血液之回流。

2.減輕疼痛:

用濕熱敷來止痛及防止痙攣發生,需注意溫度不宜太高,以免燙傷,並禁用電熱器。

3.預防深部靜脈栓塞之形成:

穿長筒彈性襪、臥床期間做主動和被動運動、依醫囑按時使用連續壓縮器或小腿腹肌刺激器、鼓勵病人早期下床、臥床時避免長期壓迫到下肢、任何姿勢勿保持過久(如站立雙腿交叉,衣服太緊)、維持理想體重、攝取適當的水份和低脂飲食、合宜的運動和禁止吸煙等。

4.使用抗凝劑治療之病人

在治療期間應注意出血之症狀,如鼻出血、痰中帶血、血便、血尿或注射部位之血腫等,密切觀察患者血液中之凝血數據。

5.最重要還是疾病一旦發生應該儘快就醫,除了可降低併發症發生的機會,也可以找出發生疾病的原因。(*整理自慈濟醫院、國泰醫院、光田醫院)

幸運草

38.gif下肢深部靜脈栓塞之積極療法

為什麼要積極治療

1.避免急性期(小於一周)或亞急性 (小於二周)的血塊脫落,造成肺栓塞。

2.縮短患者住院天數,快速解除患者不適,恢復行走與正常工作。

3.避免血栓慢性化之後,造成栓塞後症候群。

分類

一.物理性血塊清除術佐化學性栓溶解

主要是使用器械或導管快速的將血塊清理出來,同時治療造成血栓產生之靜脈狹窄;若有殘餘的少量血塊,再使用血栓溶解劑(urokinase)將之溶掉。

雖然國外有很多新型的血栓清除儀器,安全有效,但價格昂貴,健保不給付,所以患者必須自費。

幸運的是,目前我們發展出一種使用健保給付的導管之方法,也可以很有效的將血塊抽吸出來。這種方法的好處是住院時間短(約2-3天),出院後馬上可以恢復行走並回到工作崗位。

此外,由於血栓溶解劑僅是輔助治療,劑量很少,造成出血併發症的可能性也降到最低。

做法大致如下:

1.放置金屬製的下腔靜脈濾網 (健保給付)。這是要防止清除血塊時,血塊脫落造成肺栓塞。

2.患者俯臥,患肢膝蓋伸直。

3.膝蓋膕窩處將導管置入膕靜脈並伸入股靜脈與髂靜脈中抽吸血塊。

4.若發現有髂靜脈狹窄可能是形成血栓之原因時,置入金屬支架並行血管整形術。

5.回病房滴注血栓溶解劑一晚,隔日若血管已完全暢通,則可拔管準備出院。

二.化學性血塊溶解術佐物理性血塊清除術

主要是將導管埋入有血塊的靜脈裡面,緩慢滴注血栓溶解劑(幾小時到幾天),將血塊溶解掉;若有殘餘血塊,再行抽吸法或金屬支架(健保不給付)將之除去。

這個方法住院天數會比較長,主要是看血栓溶解的情況而定,從幾天到一兩周都有可能。此
外,因為使用大劑量的血栓溶解劑,要小心監測可能引起出血併發症,像是腦出血或是消化道出血等等。(摘自高雄醫師會誌2011.72期)

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