D002.jpg淺談-下肢動脈栓塞

下肢血管疾病是相當常見,但又最容易讓人忽略,以致延誤就醫時間,導致後來需截肢的噩運。下肢血管疾病可分成動脈及靜脈造成的問題。在動脈方面,一般皆與動脈硬化有關。故曾經有冠狀動脈心臟病或腦中風的患者皆是高危險群,其疾病發生率約為一般人的3倍。

據統計

超過60歲者約有5%的男性及2.5%的女性會有間歇性跛行(行走約100公尺感到下肢疼痛無力而必須休息才能再走),即下肢動脈血管狹窄阻塞的症狀。

危險因子

抽煙、糖尿病、高血壓、高血脂、老年人(年紀)、男性(性別)與荷爾蒙等。

臨床表現

患肢常有發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、靜止時疼痛、或指頭及足部發生潰瘍甚至壞死的現象。

依症狀嚴重度分四期

第一期:極輕微或無症狀

偶爾感覺患肢溫度較健側低,有輕微麻木感。

第二期:

病人行走當中,因患肢遠端血液不足導致局部缺血、缺氧,腿部容易疲勞無力,待休息片刻後,血液循環恢復,又能夠繼續往前走,走一段距離後又會重複出現同樣的症狀,如此症狀反覆出現又可稱為間歇性跛行。

第三期:

血管阻塞嚴重到連靜止休息時局部循環仍然不足,即使有側枝循環也無法補償局部組織的需求,患者便持續感覺疼痛、麻木及感覺異常。

第四期:

局部組織幾乎得不到養份及氧氣,膚色因缺血而由粉紅轉為暗紫色,並在腳趾頭發生潰瘍和壞疽,而後逐漸延伸至足部及腳踝。

 5P

疼痛(Pain)、脈搏喪失(Pulseless)、蒼白(Pallor)、感覺異常(Paresthesia)、麻痹(Paralysis)。

1.疼痛常是最先出現之不適,80﹪以上病人都會有此症狀。

2.脈搏喪失是初步診斷的依據,動脈血流不通,自然不會有脈搏。

3.皮膚蒼白是缺血的表現,愈蒼白愈嚴重。

4.感覺異常是缺血的程度,周邊末梢神經對於缺血很敏感,只要發生缺血,很快就會感覺異常。

5.如果缺血時間太久,肌肉會因缺血而發生麻痹,再拖下去,肢體便會產生不可逆的壞死;一般由患肢麻痺到發生壞死的時間大概約6-8小時,必須在這黃金時刻內進行手術治療。

臨床診斷

凡突然發生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現,相應動脈搏動消失者,診斷大致成立。

診斷周邊動脈阻塞首要當然須經由專業的血管外科醫師作病史的紀錄與初步理學檢查(像是觸診四肢脈搏等)。

然後進一步安排生理或影像檢查作確認,分段血壓、超音波,來評估是否為血管問題,若檢查為輕度阻塞可以藥物控制,若為中度以上阻塞,則需住院接受血管攝影檢查、電腦斷層及核磁共振血管攝影等,再評估治療的方式。

治療

及早就醫是避免截肢的不二法門,早期診斷與及時治療非常重要

包括危險因子的改善,藥物的使用,運動復健,以及選擇性使用血管整形術或繞道手術來治療,除非缺血性壞疽範圍廣,已侵犯足背深部組織,或患者本身為嚴重器質性腦病變無法步行且長期臥床,言語無法溝通,不能自我照顧,基於這些考量而應予截肢外,醫師皆會積極治療以挽救患肢為最高指導原則。

危險因子的矯治

1.戒菸

抽菸是發生周邊血管阻塞疾病最重要的危險因子,所以再飛手術治療的第一步便是戒菸,有研究顯示,在周邊血管阻塞第二期患者發生心肌梗塞或腦中風的情形,若患者能戒菸便可大幅降低此機率。

2.控制血糖

糖尿病會造成周邊小動脈病變,嚴格控制血糖可避免小血管相關的併發症。

3.降血脂治療

降低血脂肪可以使周邊血管阻塞病患再度發生跛行的機率減少30%左右。

4.控制血壓

一般而言,收縮壓控制在130mmHg,而舒張壓控制在85mmHg以下可有效避免心血管疾病的併發症。

5.其他

如控制體重,不亂發脾氣,在高度工作壓力下適度適時放鬆心情等都是有效的方式。

患肢保暖

由於患者血液循環變差,應注意肢體的保暖,但須避免因不當熱敷或物理治療所導致不必要的燙傷甚至組織壞死。

運動訓練

適度運動訓練可以改善肢體的血流量,其改善程度可能與藥物的治療相同,而經過專業人員指導,運動訓練可以是一種安全、經濟而且有效的治療方式。

高壓氧療法

在超過一個標準大氣壓的環境下,給予100%純氧以治療疾病的辦法,稱為高壓氧療法,臨床上可用於血栓性血管炎、血管硬化性阻塞或靜脈性潰瘍等疾病。

飲食習慣的改善

健康的飲食概念是藉由均衡的攝取食物脂質以達到減少總膽固醇與低密度脂蛋白(有害於心臟血管),增加高密度脂蛋白(有助於心臟血管)以及減少三酸甘油脂的目標。

一般建議:

1.高纖食品:全麥、豆類、核果等。

2.避免飽和脂肪酸(動物性脂肪酸)及反式脂肪酸(大多存在加工食品中)的攝取,儘量選擇不飽和脂肪酸(蔬菜與魚類)的食物。

3.選擇大豆及魚類蛋白取代其他肉類。

藥物治療

藥物治療的目的在擴張血管、避免血塊形成以及減少腿部疼痛的情況以改善其功能,主要常用的藥物包括:

1.阿斯匹靈(Aspirin)、保栓通膜衣錠(plavix)及其他抗血小板藥物。

2.前列腺素 (PGI2)。

3.肝素(heparin)。

4.低分子量肝素(low molecular weight heparin)。

5.血栓溶解劑。

侵入性治療

1.經皮血管整形術

利用高壓性的小氣球撐開阻塞的血管,此技術已廣泛被運用於人體各個血管,不過成功率會因血管阻塞程度,病灶部位等因素而有所不同。

2.血管內支架(stent)

通常使用於大血管具高血流速如腎動脈、骼動脈等,至於小管徑的動脈則效果較差。

外科重建手術

由於周邊血管阻塞患者大多患有其他合併症,若年齡較大則手術中或手術後發生併發症的機率更高,併發症包含中風、急性心肌梗塞、肺部併發症、腎衰竭、皮下出血、假性動脈瘤、新移植血管急性阻塞或感染、動脈腸廔管、傷口感染、或性功能不全等。

常見的手術方式以移植物來分包括:

1.大隱靜脈繞道手術。

2.原位大隱靜脈股遠端繞道手術。

3.人工血管(Dacron聚酯纖維或PTFE聚四氟乙烯材質)繞道手術。

目前外科手術以血管繞道為主,成功率達99%以上。之後再輔以藥物控制及改變生活習慣例如戒煙、血糖及血脂等。根據文獻報告,血管繞道手術是緩解症狀避免截肢最快速有效的方法。

併發症防治

具有心律不整病史,或臨床體徵等證明有心源性栓子來源的栓塞病人應在術後給予抗凝治療。

Heparin治療後應予以warfarin。Heparin並沒有被證實對缺血肢體的預後有正面的作用,但能夠減少新發栓塞的危險。

目前,心房纖顫、心臟血栓以及風濕性瓣膜病變均能夠予以治療,在動脈栓塞術後應由心臟內、外科會診,針對病因制定後續的治療方案,以去除病源。

周邊血管阻塞疾病的治療有許多方式,但絕大部分無法改變血管已經病變的事實,所以這類疾病再預防其發生的重要性是不言而諭的,醫院提供周邊血管檢查儀為民眾作非侵入性的篩檢便是希望能藉由這種簡易的檢查讓血管阻塞疾病可以早期發現,儘早處理,讓民眾有更健康的身體以及更好的生活品質。(整理自高榮醫訊第5卷第1期、奇美醫院心血管外科、成大醫院心血管外科、)

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N002.jpg案例:

58歲的蘇先生吸菸、喝酒近30年,半年來逐漸大腿無力、麻木、下肢冰冷,走路不到300公尺,就感覺下肢疼痛(跛行)、性功能下降。就診時,發現雙側股動脈脈搏微弱,下肢膕動脈、足背及脛後動脈都測不出脈搏,且下肢發紺、冰冷。血管功能分段檢查測出血管阻塞,吻合重度的髂主動脈血管阻塞疾病(Leriche syndrome),下肢電腦斷層發現,主動脈下段5公分及雙側總腸骨動脈完全阻塞,雙側外腸骨動脈狹窄。

此症候群好發在長期抽菸的中、老年人。罹患者常有高血壓、中風、心肌梗塞及缺血性腸炎的合併症。

在雙側鼠蹊股動脈或臂動脈置放原子筆心大小的導管,在血管腔內進行導管手術,打通阻塞部位,氣球擴張後,再進行雙側的主動脈至總腸股動脈置放血管支架,整體手術時間約3-4小時,傷口只有針孔般大小,在術後6小時即可下床慢走、活動,術後雙下肢溫暖,下肢脈搏可觸摸得到,術後第4天即可康復出院。(摘自自由時報20130411)

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