38.gif認識"葉克膜ECMO體外維生系統"201009294.jpg

葉克膜氧合器-ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation),又稱“葉克膜體外維生系統”或“體外循環膜肺支援療法”,是一種醫療急救設備。

它是在西元1953年Gibbon使用人工氧合和灌注法為心臟開啟實施開心手術方法的同時,在心臟手術室快速建立的體外迴圈後搶救成功率非常高。同時,因體外循環技術可暫時取代人體的心臟與肺臟的功能,所發展出來的一門支援搶救技術。

1972年,Hill報導3天體外迴圈成功搶救外傷患者。同年,美國密西根州立大學外科醫生羅伯特·巴列特(Robert H.Bartlett)首次將體外循環術成功應用在搶救外傷患者急性呼吸窘迫症,才真正開啟了葉克膜的臨床應用範疇。

原理

葉克膜體外維生系統是屬密閉性管路,無體外循環過程中的儲血裝置,且人工血管管路是內有肝素塗層,具有抗凝作用的管道,操作上簡便快速,裝置時多數無需開胸手術,無需強烈的抗凝藥物使用,減少了出血的併發症。

型式

葉克膜有"靜脈—靜脈"(venovenous, VV) 及"靜脈—動脈"(venoarterial, VA) 兩型,兩者皆提供了肺臟呼吸功能的支援,而VA同時還支援心臟血液動態的調整,故"靜脈—靜脈"葉克膜的適用對象為呼吸衰竭患者,而"靜脈—動脈"葉克膜的適用對象則為心衰竭或呼吸衰竭患者。

ECMO1

適用對象

只要是任何需要"暫時性"心臟及肺臟支援的病人皆為可能的適用對象。

1.為可逆性的疾病提供功能支援和恢復的時間與空間,如急性心肌炎、哮喘、煤氣中毒、重度外傷、新生兒呼吸衰竭等疾病。

2.為長期慢性心衰竭、肺衰竭等不可逆疾病提供等待移植的契機,如長期慢性心衰竭、心肺移植。

ECMO可應用在心室功能不全、擴張性心肌病變和暴發性心肌炎等患者進行手術之術前、術中和術後,特別是心臟移植後出現肺血管阻力增高和排斥反應期應用。

3.急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、猝死時的急救等。

急性心肌梗塞心搏呼吸驟停的搶救,心臟驟停後常規心肺復甦無效是應用ECMO的指標之一,如果常規心肺復甦15分鐘仍無效,可以立即應用早已用晶體液預充好的ECMO治療。

4.急性肺栓塞病人、急性凍傷病人或其他,如肺臟移植或某些手術等的輔助治療等。

不適用對象

1.外科手術或外傷後 24 小時內。

2.頭部外傷併顱內出血 72 小時內。

3.缺氧致腦部受損。

4.惡性腫瘤病人,預期存活時間不超過2年。

5.成人呼吸窘迫症候群併慢性阻塞性肺疾病者。

6.病患在放置葉克膜前身體已有明顯不可逆轉之病況。

7.持續進展之退化性全身性疾病。

可以成功發揮的三大條件

1.適當的病人和時機。

2.無併發症。

3.使用時無其他器官衰竭。

三者兼具後就會有很強大的成效。

併發症

儘管能救急,葉克膜體外維生系統畢竟是經由體外放置於人體內的機器,所以它的置放可能會有併發症:

1.溶血,因為血液需要透過體外循環,血球、凝血因數會遭到破壞(常見尿液染紅),嚴重時會導致腎衰竭。

2.因為擔心血液體外循環過程出現血栓,因此需要使用大量抗凝血劑,可能造成出血的情況,且有出血傾向或外傷患者較不適用。

3.病人的感染風險也相對提高。

4.若血管管路置放在肢體,病患亦有末端肢體缺血併發截肢的風險。

護理重點:列舉幾項分享

1.心輸出量改變:

護理重點在嚴密監測血液動力學變化、低心輸出量、體液及電解質等組織灌流不足徵象,並判讀心跳節律和心電圖意義;觀察意識狀態、膚色、脈搏強度、尿量、溫度、週邊水腫,以提供足夠心輸出量;當腎功能不佳可以透析方式維持輸出入量平衡,預防體液過多增加心臟負擔,並給予利尿劑及低劑量dopamine以維持足夠灌流。

2.出血與感染:

使用ECMO的病人通常需以抗凝劑防止血栓形成,而使出血問題更加嚴重,故需每小時監測活性凝血時間。

3.氣體交換障礙:

使用ECMO病人會有氣管內管接呼吸器,須調降呼吸器設定來改善肺部順應性以避免肺高壓。護理包括例行X光檢查,每兩小時抽痰並先擠壓甦醒袋(ambu bag),以維持呼吸道通暢;定時翻身與胸腔物理治療有利痰液清除;密切評估呼吸速率、深度、型態並觀察缺氧徵象。

出現肺水腫,應限制水分和鈉攝取並使用利尿劑;每8小時監測病患周邊肢端的脈搏搏動、膚色,當ECMO監測器上動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度有改變時,則必須立即監測病患之動脈血液氣體分析,使PH維持7.35~7.45,動脈血氧飽和大於95%。

4.心理支持:

病人通常在生命徵象極度不穩的情況下接受ECMO裝置治療,面對陌生的環境、複雜的治療、疾病的威脅,這些情境都會引起病人許多情緒困擾,尤其多數病人因插管無法說話,也會因身上留置的各種管路而容易出現焦慮。

5.疼痛控制

在整個復原期是相當重要的一環,在ECMO使用期間鎮靜止痛劑是必要的協助,臨床常以morphine或dormicum持續滴注,以維持鎮靜,讓心肺得以休息。

(整理自台大醫院、成大醫院、長庚醫院、藥學雜誌27卷1期、志篤護理9卷6期、早安健康news等)

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