201010291.gif淺談---冠心病的侵入性治療

冠狀動脈(coronary artery)的功能在供應心臟血流,提供心臟本身所需的氧氣及養分。冠狀動脈疾病是指動脈粥樣硬化的斑塊在冠狀動脈的血管內壁附著積聚導致冠狀動脈狹窄及阻塞,當冠狀動脈狹窄的程度大於50-70%時,心肌的血流灌注不足,引起心肌缺血,會有心絞痛的情形,嚴重時會有心臟衰竭、心肌梗塞及死亡。

造成冠狀動脈阻塞的斑塊其主要成份為膽固醇,而抽煙、高血壓、高血脂及糖尿病都會加速膽固醇塊在血管內的堆積,而冠狀動脈粥樣硬化也受年齡遺傳及環境因素的影響。

鉛筆

26.gif氣球擴張術(PTCA)以及支架置放術(Stent)

診斷缺血性心臟病除了靠臨床症狀外,醫師還會借助運動心電圖或核子醫學心臟灌注等檢查來輔助診斷,若檢查高度懷疑病人有心臟血管狹窄或是藥物治療失敗,則會建議心導管檢查。

心導管檢查是心臟科常見的侵襲性檢查,其危險性小於千分之一。病人於局部接受麻醉後,經由手臂或大腿動脈將導管送至心臟血管中,注射顯影劑使心臟的冠狀動脈顯影,如此就可了解血管狹窄的位置及嚴重程度。

心導管檢查除了診斷疾病外,亦可用來治療。醫師會依據血管攝影結果,來決定治療方式。若病人狹窄顯著且適合心導管治療,則醫師會執行經皮冠狀動脈介入性治療(PCI)。

PCI包含了氣球擴張術(PTCA)以及支架置放術(Stent)等處置。但是若病人的狹窄位於左主幹動脈或糖尿病病人有廣泛的三條血管病變,則冠狀動脈繞道手術(CABG)是較好的治療方式。

PCI不需開刀,其危險性小於百分之一。醫生將鋼絲導線(guidewire)穿過狹窄部位,再利用氣球擴張術將冠狀動脈管腔擴大來改善血流。但若效果不佳時醫師可進一步置放血管支架。

支架可對血管壁提供支撐以減少氣球擴張術後血管突然阻塞或日後再狹窄機會。

一般而言氣球擴張術六個月後同一狹窄部位發生再阻塞的危險性約40-50%,置放無塗藥支架可將再阻塞的危險性下降至20-30%,而塗藥支架(Drug-eluting Stent, DES)可將日後血管再狹窄機會大大的降低到小於10%。

心導管是相當安全的檢查,病人在心導管進行的過程中幾乎不會有太大的不適感。病患在整個治療過程中,只有局部麻醉,都保持清醒,且大多可在一至兩個小時內完成氣球擴張術或合併血管支架的置放。

適應症:

1.藥物治療效果不佳的慢性穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛,有明確的心肌缺血證據,左室的功能良好。

2.擴展的適應症:

慢性穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛伴多支血管病變;藥物治療有效的心絞痛,但運動試驗陽性者;急性心肌梗死;冠脈搭橋術後心絞痛;高危心絞痛患者;變異型心絞痛但有嚴重的固定狹窄;PTCA術後再狹窄者。

大部分病患術後在醫院觀察一至兩天後即可出院。而做完心導管治療後病人仍需依照醫師的處方規律服藥並少吃高膽固醇食物,戒煙,規律運動,控制血壓及血糖,如此也可減少血管再狹窄的危險。

而針對目前大家所關心的醫療輻射相關議題上,一年內輻射劑量在0.1-30毫西弗可視為是安心程度的範圍,而輻射作業人員每年的安全輻射劑量則是50毫西弗。

心導管檢查之輻射劑量約3-8毫西弗,劑量會隨著檢查治療時間多寡而有所增減,且通常一年內少有會超過兩次以上的心導管檢查,因此不需要太過於擔憂。反倒是每天若抽30支(一包半)的香菸,等於每年吸進13毫西弗劑量,再加上抽菸本就是心血管疾病的危險因子,對身體又有諸多壞處,奉勸還是早戒菸為妙。(摘自高醫醫訊第30卷第12期)

*認識氣球擴張手術 https://www.youtube.com/watch?v=3sxu2ojDSdI

*認識一般支架與塗藥支架 https://www.youtube.com/watch?v=g1qhMOVfLqY

鉛筆

26.gif冠狀動脈繞道(coronary artery bypass graft,CABG)

隨著醫學知識及技術的進展,心臟手術成功率提升,冠狀動脈繞道(coronary artery bypass graft,CABG)手術成為冠狀動脈疾病主要的治療方式之一。冠狀動脈繞道手術是在狹窄或阻塞的冠狀動脈旁重建血管通道,使血流能有效供給心臟肌肉氧氣及養分。

冠狀動脈繞道手術

當冠狀動脈疾病患者接受內科治療(包括藥物及心導管手術等)失敗,或是不適合行心導管手術治療的患者,通常醫師就會建議接受冠狀動脈繞道手術。

冠狀動脈繞道手術即是利用大隱靜脈、內乳動脈、橈動脈或胃網膜動脈當作繞道的材料,由主動脈根部開始繞過已狹窄的分枝段,與遠端冠狀動脈連結,形成新的血行通路,直接供應心肌細胞所需的養份。手術的目的主要是減緩病患心絞痛的情形並促進病患的生活品質。

對於冠狀動脈呈多處彌漫性狹窄的病患而言,一開始就接受冠狀動脈繞道手術是較理想的治療方式。對於左側冠狀動脈主幹有顯著狹窄及多處彌漫性狹窄合併心肌收縮功能不良的病患而言,冠狀動脈繞道手術甚至可以進一步延長他們的生命。

傳統的冠狀動脈繞道手術

傳統冠狀動脈繞道手術和其他心臟手術傷口相同。通常,主刀的心臟外科醫師在病患接受麻醉後,由胸骨正中線劃刀並鋸開胸骨。接著打開心包膜後,就會清楚地看到整顆跳動的心臟。

在開胸手術進行的同時,另一位外科醫師往往已從病患的腿部取出大隱靜脈作為繞道手術用的血管。至於需要取幾條是需視病患本身冠狀動脈疾病嚴重程度及血管本身的品質而決定。

若要取內乳動脈作為手術用血管則是在開胸後進行,在體外循環管路建立完成後,心臟保護液將被灌入心臟,而心臟會慢慢地停止跳動。在進行血管繞道的過程中,病患的血液循環就交由人工心肺體外循環機來運作,一直到繞道的步驟完成為止。

心臟不停跳手術

心臟不停跳手術即是冠狀動脈血管繞道過程是在心臟跳動的情形下完成。因手術的過程心臟並沒有停止跳動,所以手術的過程也就不需用到人工心肺體外循環機來維持病患的。

跳動的心臟需以特制的支架固定欲縫合的點,使血管縫合得以順利完成。這種手術的主要優點在於病患術後恢復迅速,且由於血液並無經過人工心肺體外循環機,故並無血球破壞的問題,也沒有人工心肺體外循環機所帶來的併發症。

心臟不停跳手術的限制是縫合點不能太多,且冠狀動脈狹窄程度嚴重及心臟功能不良者都不適合。

微創手術

微創手術顧名思意即是以較小的傷口來完成冠狀動脈繞道手術,其困難度也相對較高。一般需要由經驗豐富的心臟外科醫師來執行。

有時,微創手術還需利用先進的機械手臂的協助。在國內,由於機械維護不易,故目前僅少數幾家醫院擁有相關的設備。

冠狀動脈繞道手術的併發症

冠狀動脈繞道手術和其他的開心手術一樣,屬高危險性手術。手術的整體死亡率為3-4%。在術後,約有5%的病患需再次進入開刀房探查造成大量術後出血的部位。腦中風也可能發生在1-2%的病患身上,尤其是年齡較長的患者。

容易發生手術併發症的相關因子有:

年齡大於70、心臟功能不良、左側冠狀動脈的主幹處阻塞或狹窄、糖尿病、慢性肺部疾病、慢性腎衰竭等。

冠狀動脈繞道手術的預後

在手術後的一至兩週內,極少數病患的繞道靜脈血管會因為血栓形成而阻塞。一般與其所連接的血管管徑太小而使靜脈血管內的血液流速不夠快有關係。另外,病患本身的血液粘滯度、血球分佈密度、凝血功能、藥物、血脂等因子也有關聯。

約10%的病患,其繞道靜脈血管在術後兩週至一年期間會完全封閉。阿斯匹靈(Aspirin)的使用可使血液粘滯度降低而減少一半該靜脈的封閉機率。

接著在術後的前五年內,繞道靜脈的血管內壁漸漸地有細胞增生而變厚,即會再次發生血管硬化的情形。

術後十年,僅有2/3的繞道靜脈仍暢通,但其中半數於此時已有中度的狹窄情形。若繞道血管採用內乳動脈,則其十年的暢通率可達90%。

故考慮病患的長期存活率仍不錯時,醫師往往會趨向採用內乳動脈來作繞道手術。除此之外,近期的研究結果也強調術後生活及飲食的調整,包括戒煙、運動、少吃油脂、控制血脂、控制血壓、控制血糖等,皆對冠狀動脈繞道手術的長期結果有幫助。(摘自義大醫訊第26期第4卷)

*認識冠狀動脈繞道手術-台語版 https://www.youtube.com/watch?v=5vG-aUIe_js

*認識冠狀動脈繞道手術-國語版 https://www.youtube.com/watch?v=0WXVIEt-P-4

鉛筆

創作者介紹

龔晉賢診所健康園地

龔晉賢內科診所 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()